LÄMPÖINSINÖÖRIYHDISTYS - VÄRMEINGENJÖRSFÖRENINGEN  LIVI r.y.
Töölönkatu 4, 00100 HELSINKI, puh 0207 120 600 fax 0207 120 619

Hallitukselle

   
Anon	□ varsinaiseksi jäseneksi 		Olen   □ DI   □ TkL  □ TkT  □ Opiskelija
                                    
□ nuoreksi jäseneksi 

Sukunimi (myös entinen) ...................................................................................................................

Etunimet (puhuttelunimi allev.) ...........................................................................................................

Syntymäpaikka ja sosiaaliturvatunnus .................................................................................................

Valmistumisvuosi, oppilaitos, osasto ja oppisuunta .............................................................................

............................................................................................................................................................

Kotiosoite: ..........................................................................................................................................

Kotipuh .......................................................... sähköposti ..................................................................

Työpaikka ...........................................................................................................................................

Toimi ............................................................. Työpuh .......................................................................

Työfax ...........................................................  sähköposti....................................................................

□ Tietojen luovutuskielto 

...................................................ssa, .......................................kuun ......................pnä 20...................

.........................................................................
Allekirjoitus

Hyväksytty hallituksessa .............................