FISEn rakennusvirhepankki edistää virheistä oppimista

Fise on ylläpitänyt rakennusvirhepankkia vuodesta 2006 alkaen. Se on julkinen tietokanta, joka sisältää tietoa toteutuneista rakennusvirheistä. Virhepankin ylläpitämisessä hyödynnetään FISEn eri alojen pätevyyslautakuntien asiantuntemusta. Tavoitteena on saada virhepankista arkinen työkalu virheiden ennaltaehkäisemiseen.

Elämme 24/7 -jakamiskulttuurissa. FISEn Rakennusvirhepankki on luotu alan omaksi verkkopalveluksi virheistä oppimisen kulttuurin edistämiseksi. Se toimii yhteisöllisesti vastavuoroisuusperiaatteella. Alan ammattilaisten kannattaa toimia itse tiedon jakajana ja hyödyntäjänä. Havaittuja virheitä tulisi aktiivisesti ilmoittaa palveluun, jotta saavutetaan kaikkia hyödyntävä win-win -tilanne. Samalla viestimme ulkopuolelle, että välitämme ja kehitämme rakennusalaa koko ajan vastuullisesti.

Virhepankin tavoitteena on edistää puolueetonta tiedon jakamista koko KIRA-alalla. Jakamalla tietoa toteutuneista ongelmista voidaan toistuvia virheitä ennaltaehkäistä ja edistää tällä tavalla laadukasta ja kestävää rakentamista. Samalla parannetaan alan mainetta.

JOHDOLLA AVAINROOLI

Jotta julkinen rakennusvirhepankki saataisiin toimimaan kattavasti, rakennusalalle tarvitaan vahvempaa virheistä oppimisen kulttuuria. Johtoajatuksena on systemaattinen suhtautuminen virheisiin.

Eri aloilla tehdyissä tutkimuksissa on havaittu, että ihmisten syyllistäminen ei vähennä merkittävästi virheiden esiintymistä ja seurausten vakavuutta. Tarvitaan systeemin muutosta, jossa keskeisiä lähtökohtia ovat avoimuus ja luottamuksellinen ilmapiiri. Virheistä oppimisen kulttuuri on koko henkilöstön tehtävä, mutta ilmapiirimuutoksessa johdolla on avainrooli.

Perinteisesti meitä palkitaan vain myönteisistä suorituksista. Erehdyksiä ja virheitä pidetään epäonnistumisina ja siten ne ovat kiusallisia. Näin ollen oman virheen haluaa ohittaa mahdollisimman nopeasti ja toimia, kuten mitään ei olisi tapahtunut. Näin menetellen organisaation johto ei voi saada tietoa, pysyä ajan tasalla ja edelleen suunnata toimintaa korjaavaan suuntaan. Virheistä ei voida oppia tehokkaasti ja samoja virheitä tapahtuu aina uudestaan.

Systemaattisessa suhtautumisessa ymmärretään, että monimutkaisessa organisaatiossa inhimillisten virheiden syntyminen on väistämätöntä. Sen sijaan, että niitä piiloteltaisiin, ne valjastetaan toiminnan kehittämisen tarpeisiin. On siirryttävä yksilölähestymisestä systeemilähestymiseen.

Ihminen oppii yrityksen ja erehdyksen kautta. Jos tiedostaa tehneensä virheen, yleensä ei tee samaa virhettä uudestaan. Oppivassa organisaatiossa voidaan oppia myös virheistä, joissa ei ole ollut itse osallisena. Puuttumalla systemaattisesti pieniin virheisiin voi- daan ennaltaehkäistä suuria virheitä.

Digitalisaation avulla on helppo luoda toimintaa tukevia järjestelmiä. Pelkkä virheiden raportointi ei kuitenkaan riitä, vaan virheet tulee analysoida ja niiden juurisyyt selvittää systemaattisesti. Tämän jälkeen toimintaa voidaan kehittää aidosti laadukkaammaksi. Aktiivisella ja avoimella keskustelulla edesautetaan virheistä oppimista, innovoimista ja edelleen parempaa laatua.

ILMAILU EDELLÄKÄVIJÄNÄ

Ilmailualaa voidaan pitää edelläkävijänä virheistä oppimisen kulttuurin kehittämisessä. Vuonna 1977 Teneriffalla tapahtunut yli 580 ihmishengen vaatinut lento-onnettomuus oli lähtölaukaus mittaville kehitystoimille, joissa alalle kehitettiin systemaattinen tapa virheiden ilmoittamiseen, käsittelemiseen ja toiminnan kehittämiseen niiden pohjalta. Edellytys uu- delle toimintatavalle oli sen tosiasian ymmärtäminen, että inhimillisiä virheitä on mahdoton kitkeä kokonaan pois.

Niin kauan kuin ihmiset suunnittelevat, tekevät ja lentävät lentokoneita, virheitä tapahtuu ja niihin pitää varautua. Koska virheitä joka tapauksessa tapahtuu, sattuneesta on otettava kaikki hyöty irti ja käytettävä saatu informaatio oppimisen herätteenä ja toiminnan kehittämiseen. Jokainen havaittu ja kerrottu virhe on mahdollisuus kehittää toimintaa, ei merkki huonommuudesta.

Näin toimien ilmailualalla on vähennetty merkittävästi vakavia virheitä ja toimintakulttuuria on kehitetty turvallisemmaksi. Muutos on edellyttänyt ennen kaikkea asenteiden muuttamista. Ilmailussa turvallisuus on kaikkein tärkein asia ja sen saavuttaminen on koko henkilöstön tehtävä.

Jatkuva häiriö- ja vikailmoitusraporttien määrän kasvaminen nähdään turvallisuuskulttuurin paranemisena, eikä päinvastaisesti heikkenemisenä. Lento- turvallisuustyötä tehdään herpaantumatta jatkuvasti ymmärtäen, että turvallisuuskulttuuri ei ole koskaan täysin valmis asia muuttuvassa toimintaympäristössä.

SAIRAALA MUISTUTTAA TYÖYMPÄRISTÖNÄ RAKENNUSTYÖMAATA

Sairaala on haastava asiantuntijaorganisaatio. Työyhteisö on yleensä suuri, työ ketjutetaan ja työtä tehdään kellon ympäri. Työssä ovat läsnä vahvat alakulttuurit ja työtehtävät on usein suoritettava kiireessä. Sairaa- lassa ei ole kahta täysin samanlaista työtehtävää ja virheiden seuraukset voivat olla erittäin vakavia.

Marina Kinnunen tutki vuonna 2010 julkaistussa väitöskirjassaan ”Virheistä oppimisen esteet ja mah- dollistajat organisaatiossa” sairaalaympäristössä virheistä oppimisen kulttuuria. Tutkimus toteutettiin sairaaloissa, joissa oli otettu käyttöön virheistä oppimista tukeva tietojärjestelmä.

Kinnusen tutkimuksessa virheistä oppimisen esteiksi osoittautuivat vaikeus hyväksyä omia virheitä, virheiden selvittämättä jättäminen kiireeseen vedoten sekä johto- ja työntekijätason näkemysten kohtaamattomuus.

Johdolla on keskeinen rooli ilmapiirin muokkaamisessa syyllistämättömäksi, keskustelevaksi ja virheistä oppivaksi. Työkalut systemaattiseen virheiden raportointiin ja analysointiin toimivat apuna avoimen toimintakulttuurin kehittämisessä.

Vuodesta 2007 alkaen monissa sairaaloissa on otettu käyttöön tietojärjestelmä virheiden ja läheltä piti -tilanteiden systemaattiseen raportointiin. Järjestelmä on nykyään käytössä yli 200 organisaatiossa Suomessa.

OPPIVA ORGANISAATIO JA SYSTEEMIAJATTELU

Peter Sengen esitti teoksessaan The Fifth Discipline (1991) oppivien organisaatioiden mallin. Jos organisaatiossa tapahtuu oppimista yksilön, ryhmän ja organisaation tasolla siten, että organisaatio saavuttaa oppimisprosessien avulla entistä paremmin tavoitteensa, se on oppiva organisaatio.

Cannon ja Edmondson esittivät artikkelissaan Fai- ling to learn and learning to fail (2005), että organisaation kykyä oppia virheistä voidaan mitata parhaiten, kun otetaan huomioon myös pienet epäonnistumiset, eikä ainoastaan suurimpia. Pieniä virheitä voidaan pitää varoitussignaaleina, ja jos niistä ei keskustella eikä niitä analysoida, suurten virheiden välttäminen on mahdotonta.

Heidän mukaansa organisaation virheistä oppiminen edellyttää taitavaa johtajaa kolmessa erillisessä, mutta toisiinsa yhteydessä olevassa prosessissa, jotka ovat epäonnistumisen tunnistaminen, epäonnistumisen analysoiminen ja toiminnan kehittäminen. Jos tarkastellaan virheitä systeemiajattelun pohjalta, päästään tarttumaan virheen taustalla oleviin ydinasioihin, ja niitä muuttamalla voidaan estää saman virheen toistuminen. Tämä muutos edellyttää kuitenkin sitä, että organisaatiossa on ryhmä- ja organisaatiotason oppimista tukeva prosessi. Väärinkäsitykset häiriöiden ja vastoinkäymisten syistä vähenevät, kun niiden syitä aletaan etsiä systeemistä eikä henkilötasolta (Koski P., Työ ja oppiminen rengastehtaassa, 2007).

Jingmondin ja Ågrenin 2015 julkaistussa tutkimuksessa selvitettiin Ruotsin rakennusalalta valikoitujen asiantuntijoiden kokemusten perusteella virheiden syy-seuraussuhteita. Virheiden pääsyiksi tunnistettiin organisatoriset syyt.

Virheiden merkittävä vähentäminen vaatii muutoksia strategisella ja johtotasolla. Proseduurien muuttamisella projektin johdossa on suurempi vaikutus virheiden vähentymiseen kuin rutiinien muuttamisella tai koulutuksella työmaan operatiivisella tasolla. Projektinhallinnassa virheiden vähentäminen tulee olla jatkuvasti prioriteettina päivittäisessä johtamisessa.

Teksti: Marita Mäkinen

ARTIKKELISSA KÄYTETYT LÄHTEET:

Marina Kinnunen (2010). Virheistä oppimisen esteet ja mahdollistajat organisaatiossa. Vaasan yliopisto. Olli Aaltonen (2015). Inhimillinen virhe osana onnettomuuden syntyä. Maanpuolustuskorkeakoulu.

Jussi Ekman (2009) Onko lentoturvallisuus heikentynyt? Finnairin blogi (https://blog.finnair.com/2009/04/09/turvallisuus/)

Monika Jingmond, Robert Ågren (2015). Unravelling causes of defects in construction. Lund University. www.apteekkari.fi/uutiset/ilmailu-nayttaa-esimerkkia.html



Takaisin edelliselle sivulle

/ Ril facebookissa

22.02.2019

RIL - Suomen Rakennusinsinöörien Liitto: Kesätöitä teekkareille, osa 25: Haahtela-yhtiöt Haahtela-yhtiöt on rakentamisen projektinjohtoon, rakennus- ja kiinteistöalan sekä henkilöstöhallinnan tutkimukseen ja kehitykseen, sekä kiinteistöjen, rakentamisen ja henkilöstöhallinnon ohjelmistokehitykseen erikoistunut organisaatio. Meillä jokainen ratkaisu tehdään ensisijaisesti tuomaan asiakkaallemme pitkän elinkaaren hyötyä ja kustannussäästöä. Tavoitteemme on jatkuvasti kehittää uusia tuotteita ja menetelmiä, jotka toimivat suunnannäyttäjinä rakentamisessa, toimivien toimitilojen suunnittelussa ja henkilöstön resursoinnissa ympäri maailmaa. Toimi pian, sillä haku Haahtela-konsernin avoimiin kesätyöpaikkoihin päättyy jo 28.2! Hakulinkki RILin kesätyökampanjasivuilla-> https://bit.ly/2RaJrF3 #kesätyö #teekkari

21.02.2019

RIL - Suomen Rakennusinsinöörien Liitto: Kesätöitä teekkareille, osa 24: JM Suomi Hae nyt kesätyönjohtajaksi JM Suomi Oy:lle, joka on saanut Joutsenmerkin perusluvan kerrostalotuotannolleen ensimmäisenä rakennusalan yrityksenä Suomessa! Yrityksen arvoihin kuuluvat pitkäjänteisyys, herkkyys, tyylitaju, luotettavuus, laatu ja sitoutuminen. Etsimämme työnjohtajat ovat aikaansaavia, täsmällisiä ja tarkkoja niin aikataulujen kuin kustannusseurannan kanssa, sekä omaavat vahvat vuorovaikutustaidot. Edellytämme haettavaan toimeen soveltuvia rakennusalan opintoja sekä halua oppia ja kehittyä. Tarjoamme hyvän perehdytyksen ja tukea työssäsi, sekä avoimen työyhteisön, jossa on hyvä yhteishenki. Meillä hierarkia on pientä, työntekijöiden hyvinvointiin panostetaan ja kaikki työntekijät ovat yhtä tärkeitä; työkulttuurissamme on helppoa kasvaa ja meillä on hyvä maaperä kestävälle uralle! Lue lisää ja hae työnjohtajaksi viim. 1.3! -> https://bit.ly/2RaJrF3 #kesätyö #teekkari